本文是诺贝尔奖获得者保罗·克鲁格曼和美国顶尖卫生经济学家乔纳森·格鲁伯的对谈。出发点是格鲁伯与人合著的一篇关于移民对本土出生老年人医疗保健影响的的新论文，其中对美国医疗和保险体制，还有移民的影响做了深入探讨，全文刊发于克鲁格曼的substack通讯。
我想和他谈谈他的一些新研究，我认为这些研究非常重要，处在医疗保健与移民政策的交汇点。首先谈医疗保健。我们实际上已经发生了一项重大的健康政策变化，某种程度上是默认发生的，那就是《平价医疗法案》强化补贴的结束。
你是否在关注这一变化的进展，以及目前的情况如何？
乔纳森·格鲁伯：是的，保罗，我们先简要回顾一下发生了什么。《平价医疗法案》的一个关键支柱，是通过税收补贴让在保险交易所购买的健康保险变得可负担。
我们的设计方式是，你按收入的一定比例缴费，而且是递进的比例。如果你收入很低，你就加入医疗补助计划，除非你所在的是那些荒谬地拒绝扩展医疗补助的州。
接近贫困线的人大约每月支付20美元，随后逐步提高，最高约为收入的10%。这个最高比例设定在贫困线四倍的位置，略高于美国的收入中位数。
在新冠疫情期间，拜登总统扩大了这些补贴，并做出了三项关键调整。第一，原本的20美元变成了零。事实证明，这一点影响很大。对一些人来说，零费用意义重大。有大量证据显示，即便是救命药物，5美元的自付费用也会显著阻碍人们服用。
因此，零费用带来了巨大帮助。他还降低了缴费比例的斜率，原本支付收入8%的人改为支付6%。同时，他取消了最高收入端的悬崖式断点。
你可能会认为，对高于中位收入的人不必太同情。但如果你是生活在高成本州的年长者，健康保险可能非常昂贵。这些措施最初实施两年，后来又延长三年。由于未获再次延长，在过去一年内到期。
这意味着什么？这意味着大量低收入人群将不再支付零费用，而是要开始支付一定金额。
中等收入人群将支付更多。至于收入略高于中位数、但并不富裕的人，他们将突然面临难以负担的健康保险费用。这对我来说是切身体会。
我有一些在马萨诸塞州的60岁朋友，和我差不多大。其中一位朋友的年度保费从8000美元涨到25000美元。我不知道他的收入是多少，但即便年收入是10万美元，25000美元也占收入的25%。这是一大笔钱，是难以承受的。
根据我个人的研究预测，以及美国国会预算办公室的结论，随着时间推移，大约会有400万人因此失去健康保险。
我认为有必要向公众解释这意味着什么。根据对《平价医疗法案》的最佳估算，每800人失去健康保险，每年就会多出1人死亡。因此，400万人失去保险意味着每年多出5000人死亡。
到目前为止，参保人数下降了约150万，降幅小于预期，但原本预计400万人的下降会随着时间逐步发生。我认为人们需要时间来适应。
部分原因是一些州已采取行动填补缺口。例如，马萨诸塞州宣布将继续维持这一水平的补贴，完全由州政府承担，金额为2.5亿美元。还有几个州也采取了类似做法。这可能解释了参保人数下降幅度目前低于预期。
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克鲁格曼：是的，而且各州居然能在相当程度上做到这一点，这说明涉及的资金其实并不多。把美国的医疗保健体系稍微推向更文明的全民健康保险方向，并没有比我们原本的支出多出多少。
格鲁伯：可以这样理解，保罗。将这些补贴延长十年的成本，只相当于特朗普减税所带来赤字增加的十分之一。
补贴成本是3000亿美元，而特朗普减税是3.3万亿美元。也就是说，我们愿意为富人减税花费十倍的资金，却不愿意为中产阶级提供可负担的保险。
克鲁格曼：是啊。我一时想不起美国移民与海关执法局的预算，但显然更高。
格鲁伯：我认为美国移民与海关执法局的年度预算已达到800亿美元。仅这一项就比之前增加约700亿美元。这几乎是每年维持这些补贴所需金额的两倍。
克鲁格曼：你谈到失去保险会导致死亡，但对许多人来说，经济困难也极其严重。你让那些略高于中位收入、却远谈不上富裕的人，突然面对难以承受的医疗账单。
格鲁伯：现在有大量研究显示健康保险带来的财务益处。拥有保险的人破产更少，拖欠债务更少。
我认为最令人震惊的研究发现来自一个著名研究——俄勒冈健康保险实验，由艾米·芬克尔斯坦和凯特·贝克主导，我也参与其中。
这个研究本质上是在俄勒冈州通过抽签随机分配健康保险。研究有很多发现，但最令我震惊的是，获得保险的人群抑郁症发生率下降了30%。这不是药物的作用，而是压力减轻的结果，是不再每天担心因医疗账单破产所带来的变化。
健康保险给人们带来的正是这种福祉。这也是其他国家实行全民覆盖的原因，因为让人们承受这种不必要的压力毫无必要。
克鲁格曼：是的。我自己也有一个很小的类似经历。我从《纽约时报》退休后，需要从原来通过时报获得的联合健康保险计划，转到纽约市立大学的另一个计划。
当然还有医疗保险参与其中。但不知怎么出了问题，我被分到了错误的计划，恰好那时我开始出现一些健康问题。一次短暂的急诊室就诊，却不知道是否会报销，那种焦虑感非常强烈。
格鲁伯：首先，你根本不知道价格是多少。我们可以讨论医疗体系缺乏透明度的问题。你完全不知道会面对什么。
我女儿驾驶救护车。有些她想接走的人会说，请不要让我上救护车，我负担不起，我没有健康保险。这些人正在为人生重大选择做决定，而原因只是担心没有保险。
我曾做过一次TED演讲，开头讲了两个女人的故事。她们都在36岁时被诊断出乳腺癌，都有年幼孩子。其中一人没有保险，推迟治疗，最终去世。
另一人是我的妻子，因为有良好保险，得到及时治疗，如今身体健康。这样的故事在全国各地不断重演。
克鲁格曼：好，再补充一点。我想你也关注查尔斯·加巴，这位几乎是自学成才的医疗政策专家，自《平价医疗法案》早期以来一直是非常重要的人物。
他指出，仅仅看拥有保险的人数还不够。我们还需要关注人们是否降级，购买了保障更差的保险计划。
格鲁伯：这个问题更复杂一些，保罗，因为界定保障不足非常困难。我举两个例子。人们降级有两种含义。一种是转向免赔额更高、自付费用分担更高的保险计划。这实际上取决于收入水平。
说实话，像你我这样的人应该承担较高的费用分担。我们负担得起。
我常讲一个例子。我打网球时伤了膝盖。几周后还在疼。那是周末。我妻子说我应该去急诊室检查一下。我去了急诊室，做了核磁共振。自付50美元。医生看了看，说别小题大做，回家吧，你没事。
这让我的保险公司支付了1000美元。如果那1000美元要我自己付，我会再等一周。所以费用分担的影响是复杂的。对低收入人群来说，可能成为获得必要医疗的障碍。对高收入人群来说则不是。这是保障升级或收缩的一种含义。
另一种保障不足，是所谓的窄网络问题，也就是患者无法自由选择医疗服务提供者。
在这一点上，我认为证据相当清楚，窄网络并未带来明显问题。人们的选择确实受限，但并未真正对健康产生负面影响。确实有一些令人震惊的个案，但总体而言，我把窄网络看作类似当年航空业放松管制的情况。
没有人愿意为一个覆盖极广的网络支付极高费用，就像没人愿意为了飞机上重新提供精美餐具而支付高价。
因此，我同意我们应该对此有所关注，但我认为重点仍应放在收入层面，尤其是保护低收入人群免受高费用分担的冲击。
克鲁格曼：我总想到在新泽西州1号公路上开车时，看到许多广告牌写着“我们的急诊室最好”。如果人们根据谁的广告牌更醒目来选择急诊室，那是很糟糕的事情。
你写了一篇关于移民与医疗保健的论文，非常有意思，也相当令人不安。确实让人震惊。
格鲁伯：是的。我们检验的假设是，移民数量的变化是否会改变我国老年人的健康结果？
我们之所以聚焦老年人，一方面因为死亡率主要集中在这一群体，数据也最完整。我们拥有医疗保险计划的详尽数据。另一方面，他们并不是移民。除非在美国长期居住并工作，否则移民不能加入医疗保险计划。
因此，这是一个独立群体。我们研究的是移民流入对接受医疗保险计划照护的本国老年人护理状况的影响。
事实证明，我国老年人的许多护理工作劳动密集，尤其是长期护理，无论在家中还是在养老院。相关领域的大量工作人员是移民。
总体来看，移民在医疗行业中的比例偏高，尤其是在护理岗位。
然而，更多移民是否会改善护理，并非显而易见。首先，你必须论证人手增加会改善护理。对此有一些证据，但仍需论证。
其次，护理涉及沟通。如果移民无法与老年人良好沟通，或者老年人存在偏见，无法与移民合作，护理效果未必会改善。
因此，我们要问的是，更多移民是否真的改善了老年人的护理与健康结果？
研究结果表明，当移民增加时，护理人员数量显著上升，尤其是护理助理等岗位。其次，这并未导致本土护理人员数量下降。移民并未抢走本土护理人员的工作。
事实上，我们发现当移民增加时，本土医生数量略有上升。我们认为这是因为医生可开展的工作更多，有更多人员配合。但没有证据显示本土从业人员规模缩小。
最后，我们发现，在移民更多的社区，老年人死亡概率显著下降，而且幅度相当惊人。
这些数字的解读并不容易。我给出一个便于理解的数字。如果美国合法移民增加25%，约32.5万人，每年将减少5000名老年人死亡。
换个角度。我们知道海地人在医疗行业中的比例偏高。我们的估算表明，如果驱逐33万海地人——这正是取消临时保护身份会带来的结果，每年将多出9000名老年人死亡。因此，证据非常有力，说明移民是照护我国老年人网络中不可或缺的一部分。
克鲁格曼：这里有几个要点。我承认自己有些懊恼。有一个普遍观点认为，美国的移民劳动者通常并不与本土出生劳动者正面竞争，因为他们从事的职业往往不同。我经常举农场劳动、建筑业和食品加工的例子。
但医疗行业，我以前几乎没提到。然而，家庭健康护理助理中外国出生者的比例非常高。
格鲁伯：是的，他们是整个医疗照护体系生态中的重要组成部分，从基层一直到医生层级。许多优秀医生是移民，但我们这项研究更关注非技术移民。这一比例极高。我妻子是养老院监察员，志愿检查当地养老院的服务质量。
基层岗位称为认证护理助理。几乎全部是移民。这些工作很辛苦，包括为老年患者更换便盆、帮助他们翻身以防止褥疮等。
在马萨诸塞州，这类工作的工资只比在星巴克工作略高。本土劳动者大多不愿从事这些工作。
三分之一的家庭护理工作者是移民。全部医疗工作者中，18%是移民。他们是体系中庞大而关键的一部分。
还要记住一个重要事实。保罗，我相信你也谈到过。随着人口老龄化，我们的财政状况面临严峻挑战。老龄化也带来了对长期护理的巨大新增需求。
我国人口正在快速老龄化。随着婴儿潮一代进入70多岁、80岁初期，我们距离长期护理需求高峰只有10至15年。长期护理行业已经严重人手不足。全球有数以亿计的人愿意来美国工作，接受我们愿意提供的工资，帮助照顾老年人。他们勤劳、富有爱心。但我们却在朝相反方向行进，把他们赶走。
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克鲁格曼：是的。顺便说一句，这类问题有一点是，通常把人群简单分成65岁以上与65岁以下，并不能完全概括正在发生的事情。我快73岁了，但66岁和80岁之间差别巨大。
所以，尽管婴儿潮一代现在基本都超过65岁了，但按年龄结构调整后的老年人口仍将达到更高得多的峰值。
格鲁伯：是啊，保罗。我还记得1985年你还是个33岁的年轻小伙，教我国际贸易。时间过得真快。
确实如此。首先，不仅仅是65岁以上的人。很多照护工作其实是面向65岁以下的残障人士。所以不只是65岁以上。
我们这篇论文聚焦老年照护，但有很多残障人士也需要这类照护。他们是我们人口中非常重要、规模不小的一部分。但也不只是最年长的人群。最年长者确实很年长。
我和加州大学洛杉矶分校的凯思琳·麦加里合写过一本书，比较世界各国的长期护理体系。书里描述了10个不同国家的长期护理体系。
对每个国家，我们都展示了一个趋势：不仅65岁以上人口占比在快速增长，在65岁以上人群内部，85岁以上人口占比也在快速增长。而这才是护理需求的高峰。三分之一的人在生命中的某个阶段会进入养老院。
超过一半的人在生命中的某个阶段会需要某种形式的正式长期护理。这将带来巨大的需求，坦率说，也会为我们的经济带来巨大机会——在人工智能正在取代大量低技能岗位的情况下。
这些都是人工智能做不了的低技能照护工作。也许将来能让机器人来做，但那还很遥远。
所以，这正是一个领域，大量可能从其他行业被挤出的低技能劳动者，可以转而为有需要的老年人提供照护。
克鲁格曼：是的。这很有意思。你用于估计的策略在很大程度上依赖这样一个事实，移民并不会平均分布到所有地方。
因此，最严重的医疗人手短缺——或者说医护人员不足，很可能发生在移民不去的地方。我对这一点有些疑问。
格鲁伯：这是个很好的观点。仅靠移民不足以应对即将到来的长期护理需求大幅上升的危机。我们还必须处理我们支付的低工资问题。
我对此有一套方案，很愿意与你讨论。我们实际上已经在马萨诸塞州建立了一个试点项目来尝试解决这个问题。但考虑到我们的财政状况，很难想象如果没有移民，我们还能负担得起为了引出供给所必需的加薪幅度。
所以移民必须是策略的一部分。如果我们只是试图把工资提高到足以在国内完成这些工作的程度，这种加薪会让政府破产。
因此我认为需要联合策略。我主张有三块：一块是移民，也就是我们正在讨论的；另一块是更高工资；第三块——这也是我们在马萨诸塞州正在做、而且非常关键的，是认识到这个行业里职业晋升通道的重要作用。
在养老院里，你可以做认证护理助理，这是最低层级。再往上一层叫执业护士。这个岗位主要存在于养老院。低于注册护士，也就是你通常接触到的护士，高于认证护理助理。
它在其他领域也在增长，但主要集中在养老院。认证护理助理每小时挣22美元，执业护士每小时挣40美元。
这个收入相当不错。如果你是认证护理助理，只需要上一年学就能成为执业护士。
所以，我们在马萨诸塞州对所有认证护理助理做了调查，问他们为什么不去当执业护士。他们都说，我们负担不起学费，也负担不起请假的时间。
于是我们从州里拿到一笔600万美元的拨款，在马萨诸塞州设立了一个试点项目，叫职业阶梯项目。
你可以查一下。我们为认证护理助理提供半年的支持：带薪减少一半工时，并免学费培训，让他们成为执业护士。资金并不来自政府，而是由雇主偿还，因为雇主非常缺这类执业护士。
他们愿意把这个项目做成一个循环基金，把钱再投入进来。我们需要更有创造性地思考，如何让这个行业更有吸引力。
克鲁格曼：好吧，你实际上是在一线做实事，这确实令人佩服。
格鲁伯：我们必须这样做。
克鲁格曼：不过我得说，从某种意义上，这和前面关于前期成本、自付费用以及因为费用而不去就医的问题相呼应。我觉得像我们这样的人，很难真正体会很多人离生活崩溃有多近。
即便从理性角度看，你会说为了未来15年更高的收入，休一年假去上学绝对划算，人们也做不到。
格鲁伯：他们做不到。他们同时打三份工，还要照顾孩子。穆莱纳桑和沙菲尔合写过一本很棒的书，讲低收入人群承受的心理压力，以及这让他们没有精力去做投资。
他们把这叫作贫困陷阱。基本意思是，当你贫穷时，你忙着活下去，就无法做那些能让你摆脱贫穷的投入。
而我们这些并不贫穷、人生中得到过许多有利条件的人，往往并不理解这一点：穷人确实需要一点扶持，才能做那些必要的投入。
不是他们懒，而是他们没有时间去做这些投入。所以我希望我们能建立这样的项目，推动人力资本的发展。这样一来，即便认证护理助理这份工作收入不高，它也可以成为你在通往更高薪岗位道路上两三年的过渡。
克鲁格曼：好，所以不仅仅是更多移民——虽然天知道，填补这些一线岗位的人手主要就要从那里来——同时也要改善工作条件。
当然，我们谈移民与老年人时，也会谈财政层面：联邦政府在很大程度上是向劳动年龄人口征税、再支持老年人口的工具。移民在这方面有帮助，因为他们通常在劳动年龄来到美国。但这里还有供给侧的问题。所以是两方面。可我们现在做的，当然是朝相反方向走。
格鲁伯：没错。需求在增长的时刻，我们却在朝相反方向走。我们需要找出一种政治上可接受的方式。我理解移民是个棘手议题，而且在拜登时期我们可能确实走得过头了。因此问题是，我们如何回到更理性的移民政策，承认我们需要这些劳动力。
布鲁金斯学会的塔拉·沃森提出过对医疗工作者配额的具体增加方案。我们可以思考如何更有效地利用移民体系。
克鲁格曼：是的，很有意思。你在论文里使用的数字是增加32.5万名移民。但这个数量也大致相当于美国移民与海关执法局过去一年逮捕的人数。而且史蒂芬·米勒一直想要每天驱逐3000人，也就是超过100万人。按照你的估算，这将意味着每年大约多出15000人死亡。
格鲁伯：这些人是在做贡献。看数据就知道，试图犯罪的人占比很小。大多数人在为社会做贡献，而且是在本土出生的人不太愿意做贡献的领域。不是因为本土出生的人不好，只是因为工资太低，他们还有别的更想做的事情。医疗保健已经变成高度党派化的问题。
克鲁格曼：是的。
格鲁伯：但我觉得长期护理未必必须如此。共和党人也有妈妈。我觉得我们完全可以把这作为一个能达成共识的议题，思考如何让我国老年人有尊严地生活。
我和布鲁金斯学会的理查德·弗兰克合写过一篇社论，指出在新冠期间，我们关闭经济、花了3万亿美元，很大程度上是为了拯救老年人的生命。但新冠结束后，我们又回到把他们放进糟糕的养老院，不给予他们应有的尊严。为什么我们不能继续以他们应得的方式照顾我国老年人？
克鲁格曼：是的，照护可能很昂贵，但我们已经花了很多，而且……
格鲁伯：我们已经花了很多。我们与布鲁金斯学会的理查德·弗兰克合作做的另一件事，是开发了一个面向老年人的全民居家照护计划。我们设计了一个方案，让所有加入医疗保险计划的人都能在家获得政府资助的照护，因为人们不想去养老院。
说白了就是这样。而且我们认为，我们这篇论文中的影响主要是通过一种机制发生的：让人们留在家里，减少进入机构、医院和养老院。
我们提出的全民居家照护计划由政府出资，但个人需要支付自付费用。因此，收入更高的人要承担更多，收入更低的人可以免费获得。
我们估算，一个相当合理的全民居家照护计划每年大约需要400亿美元。再一次，与我们谈论的其他支出规模相比，这几乎只是小钱。
克鲁格曼：我没想到这么便宜。如果你曾照顾过年迈的亲人，你就会知道这在情感上有多折磨。想到我们可以用这么少的钱，让体面地对待老年人成为社会的基本组成部分，我真的很震惊。
格鲁伯：不仅如此。别忘了它还带来什么效果。它让子女——主要是女性、主要是女儿，可以重新进入劳动力市场，把她们的技能用在最有价值的地方。
这为移民和本土出生的人创造工作，并希望形成通向高薪岗位的阶梯。而且也确实降低了照护引发的代际压力。
保罗，我们国家在长期护理上有一种非常奇怪、非常不平衡的格局：如果你有钱，当父母住进养老院或辅助生活机构时，一切都有人安排好。他们的饮食、医疗照护、所有事情都有人处理。
但当他们在家里时，你得安排所有事情。你得安排饮食，安排医疗照护，安排照护者。这非常耗人，非常昂贵，对亲密关系也很大伤害。我们社会完全没有理由负担不起这些。
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克鲁格曼：现在95%的美国人负担不起。我会说，基本上是教材版税让我的岳母最后几年过得体面。
不过，你能谈谈你们在这项研究中的方法吗？
格鲁伯：当然。我想先向另一位诺贝尔经济学奖得主戴维·卡德致意。戴维·卡德是移民研究的早期先锋之一。他更关注移民对劳动力市场的影响。
他说，假设我想知道移民进入某个地区对本土劳动者的影响。问题在于，移民为什么会去某个地区？也许他们去那里，是因为那里的机会正在增加。这样一来，你可能会发现更多移民让本土劳动者表现更好。但这不是因为移民来了，而是因为移民去了本来就会变好的地方。这是经济学实证研究中常见的因果与相关混淆。
因此，戴维·卡德提出了一个非常巧妙的办法。经济学里我们称之为工具变量，或者一种非常巧妙的自然实验。他注意到，正如你说的，移民倾向于聚集。当海地人来到美国，他们往往会去某些特定地点。墨西哥人来美国，也会去某些特定地点。我儿媳是巴西人。巴西米纳斯吉拉斯州的人往往会来到马萨诸塞州的弗雷明汉。
他同时指出，全国范围内会出现一些由美国之外的原因造成的大规模移民潮，比如地震、人道主义危机。以海地为例，海地出现独裁者，几十万人离开海地来到美国。这就是一个实验，而且他们会去可预测的地点。
因此，他的思路是：当某一类移民出现浪潮时，你就观察他们通常会去的那些地方。这样就形成了一种类似实验的设置。比如海地独裁者被推翻，几十万人离开海地，这本质上就像把海地人空投到马萨诸塞州斯普林菲尔德以及另外几个他们高度集中的地方。这就构成了真实的实验。
这基本就是我们在做的。我们使用他的方法，稍作调整：我们更关注那些特别集中在医疗行业工作的群体，比如海地人。我们据此调整，问的是，当这些人被“空投”进某些地方时，当地老年人的死亡率会发生什么变化？
而且，自从你我很久以前开始做研究以来，实证研究也发生了变化。我们现在会做很多额外检验。其中一个非常常见的检验是：如果这真的是一个实验，那么在此之前不应该有任何变化。
如果实际情况是，移民只是搬去了那些由于其他原因老年人死亡率本来就在下降的地区，那么你应该会在时间序列上看到这些地区的老年人死亡率提前下降。但事实并非如此。
你看到老年人死亡率在移民到来之前基本平稳，移民到来之后，老年人死亡率下降。所以，这是对戴维·卡德方法的一次相当有说服力的应用，显示这种移民的“空投”确实在改善生命。
接着，我们尝试理解其中的机制。坦率说，我们对机制的理解还不如希望的那么充分。看上去，移民增多既带来了医疗机构使用减少，也带来了养老院治疗质量改善。因此看起来确实与长期护理的关键环节有关，也正是研究重点所在。
但我们无法证明这一点。我们能证明死亡率下降，但在机制方面证据较弱。我认为这就是为什么这个领域需要更多研究。
克鲁格曼：这完全是个题外话，不过确实，如今经济学出现了一场实证革命，人们真的去看数据。
戴维·卡德在这方面最著名的一次尝试，大概是他与艾伦·克鲁格一起研究最低工资的工作。他们没有只是谈供求、在抽象层面推演应该发生什么，而是去看新泽西州提高最低工资、宾夕法尼亚州没有提高时，实际发生了什么。
结果令人震惊，因为人人都说应该发生的岗位流失并没有发生。这成为如今规模巨大的研究文献的起点，迫使我们改变对劳动力市场的看法。
我得说，从很多方面看，自我年轻以来，很多事情变糟了，但我认为经济学研究在很多方面变得更好了。
格鲁伯：是的，我们可以就这个话题进行一场很长、也很老生常谈的对话。但我现在坐在这些会议里，听年轻人展示论文，我几乎有点为自己35年前所谓的研究感到不好意思。
现在一篇典型论文会有125页的附录，把所有可以核查的内容都放进去，等等。真的令人难以置信。研究已经变得相当惊人。
克鲁格曼：是的，另一位做贸易研究的人对我说，你知道吗，让你拿到诺贝尔奖的那些论文，现在根本发不了。实证工作在哪？这话没错。
不过，是的，这很好。
格鲁伯：哈哈哈！
克鲁格曼：那么，你觉得我们会走向哪里？我一直试着把视线稍微放到当前这场关于《平价医疗法案》补贴危机之后，去想想医疗改革的未来。
你当然是促成《平价医疗法案》的重要思想网络的一部分。即便如今有所受损，这个法案仍然带来巨大改变。但下一步呢？你认为，除了恢复补贴之外，我们真的能继续前进、让体系变得更好吗？
格鲁伯：我认为，恢复补贴显然非常重要。但在保险覆盖方面，我觉得将只是一些温和的变化。也就是说，即便补贴恢复，我们仍将有3000万没有保险的美国人。
他们是谁？1000万是无证移民。为他们提供保险在政治上没有任何共识。
大约1000万是那些单纯觉得自己很健康、不值得为保险付费的人；在没有强制投保规定的情况下，我们不可能让他们参保。
克鲁格曼：对。《平价医疗法案》最初的构想是你必须有保险，否则就要交罚款，这完全合理，但所有人都讨厌它。不过，是的。
格鲁伯：再说一次，那其实是传统基金会的想法，被马萨诸塞州一位共和党州长采纳。别忘了这一点。剩下的那1000万人，是实际上可以获得保险的人，只是也许他们不知道。保险很便宜，他们却没有报名。
所以我在做一些关于国际医疗体系的研究。其他国家做得最重要的一点是，让健康保险变得无缝衔接，而我们没有。
并不一定是单一支付方的问题。德国有多个支付方，瑞士也有多个支付方。但仍然是全民覆盖，因为它们把参保做得很容易、很顺畅，而我们没有。
因此，真正扩大覆盖将需要在这方面迈出重要一步，但我不认为会发生。我觉得焦点会转向供给侧。我们如何解决医护人员供给？我们如何从根本上解决医疗价格问题，而这些价格已经完全失衡？
我们为医疗服务支付的费用远高于世界上任何地方。我们也知道原因。肯尼斯·阿罗在1963年就教会我们原因。他写了第一篇健康经济学论文，说没有哪个市场像医疗保健这样充满市场失灵。
我在麻省理工学院教基础经济学时，会先说市场很好，但也会说当市场失灵时，市场就不那么好。而医疗保健是市场失灵最严重的领域。世界上其他国家都意识到这一点，并对医疗支付价格进行监管。我们没有。所以我认为接下来最大的辩论将是：为什么医疗变得难以负担？它正在被转嫁到个人身上，取决于个人能支付多少。
因此，我们既需要增加这个行业的人员供给，也需要监管这个行业的支付价格。我认为这将是下一场大战。
最后，我对未来的粗略判断是，我真的认为焦点会转向长期护理问题。我真的认为，随着越来越多的人进入这个年龄段，这会成为我们越来越多讨论的议题。当人们看到父母或自己进入这个年龄段时，他们会意识到，我们正面临一场危机：无法妥善照护我国老年人。
坦率说，聪明的政治人物可以抓住这一点并走在前面，当成一个能赢的议题。
克鲁格曼：是的，这必须成为议题。它太直观了，就摆在你面前，体系既残酷又失灵。我认为它之所以能持续下去，唯一原因是大多数美国人不知道事情不必如此。
格鲁伯：你说得非常到位。我认为部分问题在于，我们如何让人们了解这一点，如何让他们明白，这是一场可以解决的危机，而且是可以用负担得起的方式解决的危机。
克鲁格曼：挺有意思的是，我们确实为老年人的医疗费用买单。医疗保险计划按国际标准看，是资金非常充裕的项目。而我们之所以能在《平价医疗法案》下以相对较低成本实现大幅扩张，是因为年轻人相对“便宜”。
但我们虽然在住院费用上对老年人相当慷慨，讽刺的是，如果他们不在急诊室里，我们却并不照护他们。这真的很令人震惊。
格鲁伯：这确实很有意思，保罗。我们当时撰写俄勒冈健康保险实验的论文、报纸报道时，一个主要结论是，短期内健康保险并没有改善健康。这个结论后来被更多事实推翻了。
但我们确实发现抑郁症显著下降。报道往往会写成“项目不影响健康”。最后一句才说，“哦，但心理健康改善了”。这反映出一种把健康理解为急性身体医疗的观念。
但事实上，我认为我们越来越意识到，需要更整体地理解健康，包括心理健康与健康的社会决定因素。基本事实是，我们需要思考是什么让人更安好，而不仅仅是什么让人身体不生病。
克鲁格曼：你听起来有点像小罗伯特·肯尼迪，只不过你的观点确实基于现实。
格鲁伯：你看，他做的一件积极事情，是开启了一些有意思的讨论，让人从更大的图景思考健康安好。处方全错了，但讨论方向是对的。
我认为我们面临的挑战是：结果更难衡量。比如你车祸后进了医院，我们可以用你是否死亡来衡量部分医疗质量，或者用你是否再次住院来衡量。
克鲁格曼：对。
格鲁伯：如果一个老年人在养老院受到糟糕对待，他们终究会死。问题在于，他们在此之前的生活是否会一路痛苦。
某种程度上，这需要经济学家和政策专家提出更好的办法，帮助公众理解后果，以及理解衡量这些后果的指标所反映的成本。经济学里我们会谈质量调整生命年。
克鲁格曼：是的。
格鲁伯：我们谈的不只是你活多久，还包括这些年的质量。我们在衡量质量这一部分上做得很差。
克鲁格曼：是的。我只想说，这一切对我来说，在人生这个阶段比40年前更紧迫得多。希望你的研究和方案能推动一些改变。如果我们能熬过当前这场噩梦，也许我们真的能在让事情变得更好方面取得一些进展。
格鲁伯：我也希望如此。
